误诊多年，她因这个病疼痛了10年之久
患者女，48岁。
因右上腹部“不适伴疼痛”10年入院。
该患者于10年前无明显诱因出现右上腹部钝痛，并向右边腰背部放射，无发热、黄疸，无腹胀及恶心呕吐，于当地医院救治，诊断“胆囊结石”。10年间上述症状呈间断性发作，自服药物，症状偶有减缓。
以下是群内医生们的初步诊断
“十二指肠溃疡”
“胆囊结石”
“肺结核”
“胆囊腺肌症”
“胆囊癌”
“胆囊息肉”
“胆管癌”
一般情况良好，无皮肤巩膜黄染，腹部柔软，无明显压痛，“Murphy征”阴性。胸部正位片示：左肺上野可见点状钙化灶，斟酌陈腐性肺结核可能性大。CT平扫：肝脏未见确切异常。胆囊内可见不规则环形高密度影，边沿清晰，CT值为HU，胆囊壁模糊不清（图1）。
CT增强扫描：胆囊增大，胆囊内病灶动静脉期呈环形高密度影，边沿清晰，周围可见斑片状低密度影，胆囊壁局部增厚，呈不均匀强化（图2，3）。CT平扫+增强结论：胆囊炎伴胆囊结石，不除外胆囊癌。
以下是群内医生们的进一步诊断
“磁化胆囊”
“胆囊炎”
“胆囊结核”
“胆囊癌”
临床行剖腹探查：术中见胆囊呈灰白色，胆囊壁严重水肿，与周围膜组织严重黏连，仅见胆囊底；胆囊壁硬韧，其内可触及多枚类圆形结石，几近充满全部胆囊腔，故行胆囊切除。胆囊床处肝实质质韧，边界欠清楚，十二指肠球部与胆囊壁紧密黏连，部份肠壁质韧，常规胆囊穿刺，抽出灰白色脓性液体约5ml。切除部份胆囊壁送检，大体标本描写：胆囊壁厚约0.6cm，胆囊底部囊壁内构成脓腔，可见灰白色脓性液体溢出。术中诊断为慢性结石性胆囊炎，行胆囊切除术。术中快速病理回报：（囊壁）肉芽肿性炎症。术后病理诊断：（胆囊）肉芽肿性炎症，局部见干酪样坏死及钙化；抗酸染色阳性，支持为结核（图4）。
胆囊结核并胆囊结石
胆囊结核在临床上极其罕见，多为结核杆菌经淋巴血行转移方式转移至胆囊而至，结核杆菌一旦侵入胆囊，便侵犯胆囊壁及淋巴管系统，由于胆囊内的碱性环境和胆汁对结核杆菌具有强大的抑制作用，免疫系统良好的人群，一般会通过免疫不产生胆囊结核，对免疫系统功能障碍的患者，患胆囊结核的几率增加。
当胆系出现阻塞，如胆石症、肿瘤压迫胆囊管，胆囊内胆汁不足或缺失时，会致使胆囊内碱性环境对抑制结核杆菌的能力减低，使结核杆菌更容易侵入胆囊，最后发展为胆囊结核。通过文献查阅，多数胆囊结核的患者与胆囊结石并存。胆囊结核临床表现不明显，病发早期黏膜充血、水肿，构成结核结节，继之产生结核性溃疡、肉芽肿、纤维化；严重时侵及肌层，产生广泛纤维组织增生和瘢痕构成。
胆囊结核CT平扫时可见胆囊壁增厚，有时可见壁结节，多不伴随钙化，胆囊内不均匀软组织密度肿块，边沿模糊，密度不均，若合并胆囊结石可见外周环形高密度影及中心斑片状低密度影。增强扫描可呈均匀或不均匀强化，可见大片状低密度坏死区域。胆囊结核CT影象学表现与胆囊癌、黄色肉芽肿性胆囊炎类似进而没法给出明确的诊断，绝大多数需依托病理结果证实。
胆囊癌多数会出现消化不良、厌油腻、嗳气。右上腹持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。黄疸、皮肤瘙痒尤以夜间为重，约25%的患者出现发热，晚期患者常伴随消瘦。CT平扫肿块型胆囊癌表现为胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，构成软组织肿块，可见累及周围肝实质。增强扫描肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时胆管受压，不规则狭窄和上部扩大，晚期可见肝门部、十二指肠及胰头部淋巴结肿大。
而黄色肉芽肿性胆囊炎临床症状无特异性表现，因其绝大多数患者合并有胆石症，所以常表现为反复出现的右上腹疼痛、阻塞性黄疸、发热、胆囊炎急性发作、右上腹包块等。CT平扫表现为胆囊增大，胆囊壁弥漫性增厚，增厚胆囊壁内可见低密度区，多结节病例可表现出串珠样镶嵌；增强扫描表现为“夹心饼干征”，即增厚的胆囊壁内外环形强化。增厚的胆囊壁内低密度结节是黄色肉芽肿性胆囊炎的特异性表现。
综上所述，胆囊结核的CT表现缺少特异性，易造成胆囊癌、黄色肉芽肿性胆囊炎的误诊，放射线医师首先监测患者胸部影象学检查肯定有没有陈腐性肺结核情况。了解患者有没有结核杆菌中毒临床表现，再结合影象学表现视察有没有胆道阻塞（如胆囊结石）及胆囊壁结节的情况。若具有以上条件，斟酌胆囊结核的可能性较大。为患者行进一步检查以确诊，避免误诊的产生。
病例来源：中华临床医师杂志
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