作者：张泽锋沙卫红谭国瑜王启仪

文章来源：中华内科杂志,,55(06)

目的

探讨急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后服用双重抗血小板药物的上消化道出血(UGIB)发生率、临床特征及危险因素。

方法

回顾性分析年9月至年8月医院因ACS而行PCI治疗的患者资料。分析患者服用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗1年内的UGIB发生率和临床特点，采用1∶3的比例进行性别、年龄匹配，筛选发生UGIB的相关危险因素。

结果

年9月至年8月共有例PCI术后的ACS患者纳入研究，期间有例(2.07%，/)发生UGIB。除外术后1年以上、合并消化道肿瘤、静脉曲张和胃镜阴性的UGIB，PCI术后1年内的UGIB发生率为0.61%(56/)，呈现逐年下降趋势。绝大多数患者(91.07%，51/56)表现为黑便或粪潜血阳性，其余为血便或呕血。胃镜下表现以溃疡相关性为主，占67.86%(38/56)，其中十二指肠球部溃疡24例、胃溃疡13例，复合溃疡1例，其余为胃糜烂、胃炎或十二指肠球炎。PCI术后发生UGIB的危险因素包括既往有消化性溃疡病史(OR＝25.57，95%CI2.88～.16，P0.01)和肾功能不全(OR＝2.93，95%CI1.34～6.44，P0.01)；保护因素为使用质子泵抑制剂(PPI)(OR＝0.44，95%CI0.20～0.98，P0.05)。预防性使用PPI的患者新发ACS的发生率为1.44%(50/)，未预防性使用PPI的患者发生率为1.34%(76/)，两组的差异无统计学意义(P0.05)，即PCI术后为预防UGIB的发生而使用PPI并不增加ACS的发生率。

结论

ACS患者PCI术后服用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗1年内UGIB的发生率为0.61%，呈现逐年下降趋势。PPI使用有助于预防PCI术后发生UGIB，尤其对既往有消化性溃疡病史和肾功能不全的患者。

年9月至年8月医院心血管疾病研究所行PCI治疗的ACS患者(包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛)纳入分析。所有患者入院时均行冠脉造影明确诊断并予PCI治疗，术后均口服阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司)mg/d和氯吡格雷(法国赛诺菲-安万特公司)75mg/d维持治疗，并随访至少1年。医院是广医院，收治患者覆盖广东东部、西部、南部及北部各地区以及周边包括海南、湖南、湖北、江西、广西等省份的部分患者，所收集资料可在一定程度上代表广东及华南地区的发病情况。

采用分层(PCI时间)随机抽样法(按患者入院时间排序，分别选取第1、3、5例患者)，按1∶3的比例进行性别、年龄的病例对照个体匹配，从PCI术后未发生UGIB患者中选取匹配者，用t检验及卡方检验检验病例组和对照组的均衡性。分析所有纳入患者的相关因素，包括既往有无消化性溃疡病史、幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、合用抗凝药(华法林或肝素)、合用非甾体消炎药、PPI、其他药物(H2受体拮抗剂和黏膜保护剂)、肾功能(肌酐)和肝功能(ALT)。肌酐值和ALT值分别按0～μmol/L、～μmol/L、～μmol/L和0～40U/L、40～80U/L、80U/L分为正常、代偿期和失代偿期。

统计并分析PCI术后1年内发生UGIB的患者的性别、年龄、PCI时间、出血症状、内镜表现、治疗方法、结局等临床特征。

UGIB定义为患者出现黑便、呕血、血便或粪潜血阳性之一，伴或不伴有血红蛋白浓度下降，胃镜检查发现阳性结果。

采用SPSS20.0统计学软件进行分析。正态分布的计量变量采用±s表示，组间差异分析采用t检验；分类变量采用频数和百分数表示，组间差异分析采用卡方检验、Fisher确切检验或Wilcoxon秩和检验；采用Kaplan-Meier法探究病程的长短与累积发病率之间的关系；按1∶3配对logistic回归方法探究各因素对UGIB的影响，同时计算OR值和95%CI。P0.05为差异有统计学意义。

年9月至年8月医院心血管疾病研究所共有例(例次)ACS患者行PCI治疗(包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛)，男例，女例，其中例进行过二次PCI术。UGIB发生时间统计至年8月，期间共有例(2.07%，/)患者PCI术后发生UGIB，占我院同期UGIB病因的7.11%(/)。除外术后1年以上、合并消化道肿瘤、静脉曲张和胃镜阴性的UGIB，共有56例PCI术后UGIB患者纳入分析。

纳入的56例UGIB患者中，男42例，女14例，男女比例3∶1，分别占同期所有行PCI治疗男性患者的0.55%(42/)和女性患者的0.99%(14/)，女性患者UGIB的发生率约为男性的1.8倍。56例患者的年龄为49～83(66.2±9.9)岁。

绝大多数UGIB患者(91.07%，51/56)表现为黑便或粪潜血(＋)，3例出现呕血，2例出现血便。内镜下表现以溃疡相关性为主38例(67.86%)，其中十二指肠溃疡24例，胃溃疡13例，复合溃疡1例，见图1。治疗方面，超过半数患者(53.57%，30/56)使用泮托拉唑治疗，15例(26.79%，15/56)使用奥美拉唑治疗，10例(17.86%，10/56)使用埃索美拉唑治疗，1例(1.79%，1/56)使用雷贝拉唑治疗；其中38例(67.86%，38/56)合用胃黏膜保护剂，包括磷酸铝凝胶、铝碳酸镁或替普瑞酮等。

图1

经皮冠状动脉介入术后1年内发生上消化道出血的56例患者内镜下表现

注：DU为十二指肠溃疡；GU为胃溃疡；GE为胃糜烂；G为胃炎；CU为复合溃疡；DB为十二指肠球炎；DU/GE为十二指肠溃疡/胃糜烂；G/DB/GP为胃炎/十二指肠球炎/胃息肉

PCI术后1年内的UGIB累积发病情况见图2，采用Kaplan-Meier法探究病程的长短与累积发病率的关系，结果显示PCI术后1、3、6和12个月的UGIB累积发病率分别为0.16%、0.24%、0.37%和0.61%，平均每月累积发病率为0.04%。年9月到年8月，PCI术后1年的UGIB发生率呈现下降趋势，见图3，年9月—年8月、年9月—年8月、年9月—年8月、年9月—年8月和年9月—年8月各时间段的UGIB发生率分别为0.74%(8/)、0.77%(12/)、0.65%(12/)、0.57%(13/4)和0.51%(12/)。

图2

急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后口服双重抗血小板药物治疗的1年内上消化道出血(UGIB)累积发病率与时间的关系(Kaplan-Meier法)

图3

-年各时间段的急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后上消化道出血(UGIB)的发病率

按1∶3的比例进行性别年龄配对，从例PCI术后未发生UGIB患者中纳入例患者作为对照组，其男女比例3∶1，年龄49～83(66.2±9.8)岁。UGIB组和对照组间性别构成和年龄的差异均无统计学意义(P0.05)。临床特点分析显示，Hp感染、溃疡病史、肾功能不全、PPI使用与UGIB关系密切，见表1。logistic回归方法探究各因素对UGIB发病的影响，结果显示(表2)，PCI术后发生UGIB的危险因素包括既往有溃疡病史(OR＝25.57，95%CI2.88～.16，P0.01)和肾功能不全(OR＝2.93，95%CI1.34～6.44，P0.01)；保护因素为PCI术后使用PPI(OR＝0.44，95%CI0.20～0.98，P0.05)。

表1

表2

注：ACS为急性冠状动脉综合征；PCI为经皮冠状动脉介入术；NSAIDs为非甾体消炎药；PPI为质子泵抑制剂；H2RA为H2受体拮抗剂；MP为黏膜保护剂；a血肌酐和ALT为分类等级资料，分别按0～、～、～μmol/L及0～40、40～80、80U/L分为正常、代偿期和失代偿期，采用秩和检验进行分析

例PCI术后的ACS患者中，使用PPI口服制剂预防UGIB共例(37.99%)，其中使用奥美拉唑例，其他PPI(包括泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等)例。

共有例(1.38%，/)患者发生新的ACS。预防性使用PPI的患者新发ACS的发生率为1.44%(50/)，未预防性使用PPI的患者发生率为1.34%(76/)，两组差异无统计学意义(P0.05)，即PCI术后为预防UGIB的发生而使用PPI并不增加ACS的发生率。50例预防性使用PPI的患者中，使用奥美拉唑的患者新发ACS的发生率为2.40%(8/)，使用其他PPI的患者新发ACS的发生率为1.34%(42/)，两组差异无统计学意义(P0.05)。

韩国Lee等[7]报道PCI术后1年内UGIB的发生率为1.13%(40/)，Jiang等[4]的研究则显示这类情况更容易在女性、吸烟和老年患者出现；我们的研究结果显示在我国华南地区此情况发生率为0.61%(其中男性为0.55%，女性为0.99%)，且总体呈现逐年下降趋势，女性较男性高。

较国外学者报道的发生率低，分析可能存在如下原因：(1)为了更好地阐述服用双重抗血小板药物后发生的相关UGIB，我们剔除了合并消化道肿瘤、静脉曲张和胃镜阴性的患者，而Lee等[7]的研究中纳入了1例胃癌患者；(2)我们纳入研究的患者时间跨度为至年，正好处于年的《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[15]推广期，PCI术后使用PPI明显多于韩国(统计时间为至年)。

本研究中采用了1∶3同性别、年龄匹配法探究PCI术后UGIB的危险因素。该方法弱化了年龄和性别的影响，UGIB组男女性别比为3∶1，分别占同期男性患者和女性患者的0.54%和0.99%，考虑男性更多伴随吸烟、饮酒等而成为罹患冠脉事件的高危人群，而男性患者中是否存在UGIB的保护因素有待进一步研究。

UGIB组患者的年龄为(66.2±9.9)岁，我们推测老年和女性是PCI术后发生UGIB的危险因素，这符合既往的研究结果[2,3,4,5,6]。logistic回归分析后发现，PCI术后发生UGIB的危险因素包括既往有消化性溃疡病史和肾功能不全，这与以往报道的结果一致[2,4,6,7,12]，其发生UGIB的风险分别为无该危险因素患者的25.57倍和2.93倍。

我们发现PCI术后使用PPI能预防UGIB发生，其发生UGIB风险是未使用患者的0.44倍。进一步分析发现，PPI在预防UGIB中并不增加ACS的发生率；而使用奥美拉唑和其他PPI的患者其ACS发生率差异亦无统计学意义，不排除与纳入样本量偏少、目前较少使用奥美拉唑等因素相关。因此，我们推荐对于PCI术后的UGIB高危患者，服用双抗治疗1年内应联合PPI以减少UGIB的发生。

已知Hp感染与消化性溃疡及出血具有相关性，在Hiew等[16]的研究中发现PCI术后患者的Hp感染阳性率达37%，从而提出Hp可能潜在引起了PCI术后UGIB。本研究UGIB组中4例(7.14%)Hp感染患者均发生UGIB，对照组未见Hp感染患者，而PCI术后UGIB多数为溃疡相关性，我们推测Hp感染与UGIB可能存在关联，单因素分析显示两者之间存在关联，然而多因素回归分析未检出两者的相关性；这可能与本研究为回顾性研究，未能对所有患者进行Hp筛选以及Hp的检出率低相关，Hp的低检出率考虑受药物、检测方法、患者依从性、心内科医师的重视程度等影响。随着Hp与心血管疾病关系的深入研究，将有助于进一步明确两者的关系。

既往研究表明，联用抗凝药物(华法林或肝素)是PCI术后服用双抗发生UGIB的危险因素[1,4,8,17]。这已经引起了多数心内科医师的注意和重视，从而尽量避免联合用药，减少UGIB。本研究UGIB组仅有2例(3.57%)患者因心脏瓣膜病而合用华法林(1.5mg/d和3.0mg/d)，2例患者均发生了UGIB，而对照组无双抗联合抗凝药治疗患者，虽然可能因样本量的关系，未能得出其为危险因素的结论，但我们支持联合使用抗凝药是PCI术后服用双抗发生UGIB的危险因素这一观点，同时不建议进行前瞻性、安慰剂对照、随机的临床研究，因为可能会增加受试者的不良临床结局。

我们的研究还存在一定的局限性。首先，这是一个单中心的回顾性研究，虽然收治的患者覆盖广东及华南各地，所收集资料可一定程度上代表广东及华南地区的发病情况，但仍可能存在偏倚；其次，UGIB组样本量较小，未能对所有危险因素进行筛选。后续大规模、多中心的前瞻性队列研究能更全面阐述相关问题。

综上所述，华南地区PCI术后服用双抗的患者1年内UGIB的发生率为0.61%，呈现逐年下降趋势。PCI术后发生UGIB的危险因素包括既往消化性溃疡病史和肾功能不全，术后使用PPI具有预防UGIB作用，因此对高危患者在高危出血风险期应给予PPI合并用药以预防UGIB的发生。

长按上方







































白癜风什么原因引起的
杭州治疗白癜风医院

转载注明： http://www.jwoas.com/jbys/9840.html

• 上一篇文章： 护理职称考试题
• 下一篇文章： 云南老药十七暖胃舒乐颗粒的协作发