小松说你好，我是非甾体抗炎药
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风湿免疫病常见关节痛之RAOA
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你好，我是非甾体抗炎药（NSAIDs）。自年第一个NSAIDs——阿司匹林诞生至今，我已有百余岁了。现已广泛参与多种风湿性疾病（类风湿关节炎、骨关节炎等）、心脑血管疾病的治疗，最近又新发现其可用于辅助治疗癌症1。当参与风湿性疾病的治疗时，主要发挥我的抗炎、镇痛等作用。
那么我是如何发挥抗炎、镇痛作用的？首先带大家回顾一下类风湿关节炎（RA）或骨关节炎（OA）的炎性反应过程：膜磷脂随着胞膜的破坏而释放进入体内，在酶的作用下转化为花生四烯酸，花生四烯酸在环氧化酶（COX）作用下生成前列腺素（PG）、前列环素和血栓素。其中PG具有高度生物活性，参与机体发热、疼痛、炎症、血栓、速发性过敏等多种生理、病理过程3。
而我的主要工作就是通过与COX结合，掩盖它的活性中心，阻断了该酶催化的花生四烯酸转化为PG的代谢过程，从而发挥抗炎和镇痛作用3。
0世纪90年代初发现，COX有种同工酶，即COX-1和COX-。起初普遍认为，COX-1是生理性酶，不直接参与炎症，具有保护胃肠黏膜的完整性、调节血小板功能和肾血流量等作用4；COX-是诱导酶或病理性酶，可以因各种损伤性化学、物理和生物因子诱导产生，进而催化PG合成，参与炎性反应。在此发现的基础上，人们推测，NSAIDs所引起的胃肠反应与抑制COX-1有关,而其抗炎镇痛作用则因抑制COX-所致，从而促使人们研制对COX-1无抑制或极少抑制,而对COX-有高度抑制作用的选择性COX-抑制剂1。并依据对COX-1和COX-的选择性不同，将我进一步分为非选择性NSAIDs（又称传统NSAIDs）和COX-选择性NSAIDs两大类。
但是随着研究进展，人们对COX-1和COX-产生了一些新认识。现已证明COX-1在炎症部位有表达，是人滑囊炎时PG形成的重要来源。而且慢性炎症晚期，COX-有抗炎特性。这说明COX-1不仅参与炎症的发生并有加重炎症的作用，而COX-似乎主要参与早期炎症，而在慢性炎症阶段反而有抗炎作用1。此外还发现COX-在人的胃肠和肾脏中也有表达，参与调节胃上皮细胞增生及增强黏膜对应激性损伤的抵抗力；维持肾生理功能以及肾发育1。另外，COX-1和COX-在心血管方面分别具有不同作用，COX-1主要介导血栓素A（TXA）的产生，从而促进血小板聚集，起到促凝作用；而COX-则介导前列环素I（PGI）的生成，起到抗凝的作用。两者相辅相成，正常情况下达到促凝和抗凝的平衡状态5。
人无完人，我也会带来一些不良反应1胃肠道损害胃肠道损害是我所引起的最常见不良反应。主要表现为消化不良、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡、出血，甚至穿孔6。如前面所说的，COX-1和COX-均具有维持正常胃黏膜生理功能的作用。应用NSAIDs时，会抑制COX-1和COX-，使胃黏膜失去安全保障，造成胃黏膜损伤。临床试验结果显示，选择性COX-抑制剂只能减少而不能完全消除NSAIDs胃肠道不良反应，抑制COX-1并不是NSAIDs胃肠损伤的唯一机制7。NSAIDs引起胃肠道损害还与NSAIDs对胃肠黏膜的直接刺激、抑制血小板凝集、自由基释放等其他多种因素有关7。
为了减少NSAIDs治疗中胃肠道不良反应的发生，通常可以采取以下措施：合并应用质子泵抑制剂等胃肠道保护药物、使用前体药物（如洛索洛芬钠、吡罗昔康等）、选用选择性COX-抑制剂等。
肾损害我所引起的肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等6。主要原因在于PG有扩血管作用，能促进肾血流量增加，增加肾排钠利尿，刺激肾素分泌，促进醛固酮分泌，增加肾排钾作用。应用NSAIDs后，PG合成受阻引起血管收缩、肾血流量减少和肾小球滤过率降低，从而引起缺血性肾损伤及水钠潴留和高血钾6。有研究表明，与我相关的肾损伤主要与药物半衰期相关，半衰期越长，肾损伤风险越大8，临床上常用的NSAIDs半衰期情况如下：洛索洛芬钠（1.h）＜布洛芬（1.8h）＜酮洛芬（3h）＜氯诺昔康（4h）＜塞来昔布（11h）＜萘普生（13h）＜美洛昔康（0h）＜依托考昔（h）9。
3心血管病风险由于选择性COX-抑制剂胃肠道不良反应较轻，自应用于临床以来，其用量不断攀升。但是年的VIGOR试验比较了服用COX-抑制剂与传统NSAIDs的胃肠道不良反应，结论提示COX-抑制剂导致的胃肠道不良反应少，但患者突发心脏病或卒中成倍增加，从此拉开了对NSAIDs的心血管风险争论和担忧的大幕10。心血管风险主要与我可以抑制前列环素（PGI）的产生相关。PGl是一种心脏保护物质，具有抗动脉硬化、抗血栓、对抗血管紧张素Ⅱ、扩张血管、降低血压的作用10。所以当PGl降低时，会引起高血压加重，血栓形成增多，患者易出现心脑血管不良反应，甚至导致脑卒中、心肌梗死和心衰加重。此外，当应用选择性COX-抑制剂时，使得PGI生成急剧减少的同时，TXA的生成不变，从而导致TXA/PGI比值增加，使得心血管事件危险性增加5。
临床应用注意事项考虑到NSAIDs的不良反应，使用NSAIDs治疗RA或OA时应注意以下几点9,11：
①重视NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；
②尽可能用最低有效量、短疗程；
③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用种或种以上NSAIDs；
④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-抑制剂或其他NSAIDs联合质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；
⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs；
⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；
⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。
参考文献
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11.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.;14(6):-.
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