疾病饮食_十二指肠溃疡

一例十二指肠球部溃疡伴活动性出血出血并休

患者王XX，女，42岁，因“解黑色稀烂便，伴呕血半天”-08-:00左右急诊入院。8医院行“心脏瓣膜手术”，术后规律服用“华法林”。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。否认食物和药物过敏史。患者于半天前因“感冒”至当地诊所就诊后服用“药物（具体不详）”出现解黑色稀烂便，至今2次，每次约50-80克左右，伴呕吐数十次，最初为胃内容物，无咖啡样物，最后2次呕吐咖啡样物，每次量50-80g，头晕、四肢乏力，无冷汗淋漓，时有胸闷心悸，无反酸嗳气，无发热恶寒，无不省人事，发病后未行特殊处理，遂由家属送至我院急诊科就诊，急诊拟“急性上消化道出血（消化性溃疡并出血？急性胃黏膜病变？）”收入我科住院治疗。起病以来，患者精神胃纳一般，小便正常。查体：T：36.5℃，Ｐ：次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清，轻度贫血貌，查体合作。双侧睑结合膜轻度苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，剑突下轻压痛，余腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，未及异常包块，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：-08-05我院心电图：1、房扑2、T波改变（倒置）。初步诊断:1、急性上消化道出血（消化性溃疡并出血？急性胃黏膜病变？）2、心脏瓣膜术后3、心房扑动。人院后给予快速补液、抑酸、止血等治疗，但患者入院后仍有反复解暗红色血便及呕暗红色样物多次，超过ml，中午血压在80/48mmHg之间波动，考虑失血性休克，予申请ICU会诊同意转ICU治疗。转出诊断：1.急性上消化道出血2.心脏瓣膜术后3.心房扑动4.失血性休克。-08-:45:00予同型红细胞悬液4U、血浆ml、人血白蛋白20g输注，下午于重症医学科行急诊胃镜，插管麻醉胃镜，发现胃腔内大量鲜红色血液潴留，进镜至十二指肠球部，见大量鲜红色血液，对病灶处反复用水冲洗，冲洗干净后见后壁一大小约0.8cmX0.8cm溃疡，表面被覆裸露血管头及血凝块，弥漫性渗血，依据Forrest分级，分为ForrestIb级，予多点注射1：0肾上腺素生理盐水后出血停止，冲洗干净后裸露血管头分别用3枚可旋转重复开闭软组织夹(钛夹)夹闭，1枚大钛夹(型号：ROCC-F-26-)及2枚小钛夹(型号：ROCC-D-26-)，止血后定镜2分钟未见活动性出血，退镜。经治疗，患者出血停止。术后给予抑酸护胃等治疗，于-08-:20予输悬浮红细胞1.5U、人血白蛋白20g。于-08-:20查血常规示：血色素57g/L，予输悬浮红细胞1.5U、人血白蛋白20g，-08-07患者ICU转出消化内科，无再出血，治疗1周后出院。治疗部分图片十二指肠溃疡指十二指肠黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层，是最常见的消化性溃疡。发病主要与幽门螺杆菌感染及应用NSAIDs药物有关。十二指肠溃疡主要见于球部，约5%于球部以下部位，称球后溃疡。十二指肠溃疡的直径一般小于1.0cm，典型的溃疡呈圆形或卵圆形。患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性、节律性疼痛，少数患者无症状或以出血、穿孔等并发症为首发症状。上消化道出血是本病最常见的并发症，其发生率为20%~25%，也是上消化道出血的最常见原因。有10%~15%的患者以出血为消化性溃疡的首发症状，出血容易复发。出血速度快而量多者，表现为呕血及黑便；出血量少，则仅表现为黑便。短时间内的大量出血，可因血容量的锐减而致头昏、心悸、血压下降、昏厥甚至休克。应争取在发生出血后24小时内进行急诊内镜检查，可明确出血部位，观察出血状态，必要时行内镜下止血治疗，包括内镜下注射治疗、氩气电凝治疗及止血夹等止血治疗。第一，对入院患者进行充分、快速地评估，休克的患者快速建立输液通道，进行输血及补液，休克纠正后一般才能考虑行急诊胃镜检查。（因为休克是胃镜检查的禁忌症，除非紧急情况是不能行胃镜检查的，但是关系到患者的生命安全时转入ICU后也不是不能做，实际上也已经做了很多例，比如此例病人活动性出血量大，虽大量输血，配血输血的速度应该比不上出血的速度，既往经验告诉我们如不紧急止血患者只能越来越贫血，休克越来越重，血压越来越低，即使大量输血也不行。患者心房扑动，属严重心律失常，内镜风险大，但考虑到患者胃镜的获益及不做的后果，所以必须紧急胃镜！但是休克患者基本都是烦躁不安胃镜反应剧烈的，普通胃镜下治疗时如地震样地动山摇，很难成功，故需要静脉麻醉，手术室医生表示出血及休克是麻醉禁忌，故只能在ICU下麻醉胃镜，兄弟科室的支持是很重要的。）检查前要充分与患者及家属进行沟通，说明病情风险。所以休克患者尽量在ICU病房进行检查及治疗。进镜观察病灶后进行Forrest分级，对于血管活动性出血，选择合适的器械其实也很重要，比如如果有带副冲水功能的治疗镜在操作附件时方便冲洗、显示病灶，而CV-胃镜并不带副冲水功能，曾经也很纠结这个问题，曾遇到一个活动性十二指肠溃疡出血病人，去甲肾上腺素喷洒也不能止血，用水冲洗干净后换成注射针进镜，进去一片血海，退镜再冲洗干净后注射针再进镜，依然一片血海，出血量大时要在干净的视野下操作也不容易。后面适应了，冲洗干净后记下位置，在不清的视野中注射止血也没有问题，注射止血后冲洗干净就有清晰的视野了，像此例病人就是这样。以前翻看一些内镜书籍也没有看到过用检查镜来做治疗的一些经验，医院也在这样做，有些经验与教训也只能自己慢慢总结了，内镜下常用止血措施有注射针、钛夹、APC等。本病例活动性出血量较大，去甲肾上腺素喷洒估计无效，所以先选择注射法，用1：0肾上腺素溶液，出血点周围4点位方向每点注射约1ml后已无出血，视野清晰下用钛夹钳夹直接夹闭病灶，疗效较为确切。在使用钛夹的过程中，技术关键要点是“顶、吸、夹”，即把钛夹放置于恰当的位置时，最好自己右手控制镜子，助手护士轻轻将钛夹推送器向前顶出，然后充分吸引至黏膜充满视野，再释放钛夹。还有，在放置钛夹的过程中，第一枚钛夹的位置至关重要，最好“一夹止血”。患者回病房后仍需密切监护血压、脉搏、尿量，重点观察有无再出血或继续出血，继续应用药物，如PPI、生长抑素等。还有团队合作对上消化道大出血的临床诊治是很重要的。需要病房与内镜中心、医生与护士、医护与家属的共同努力，经常也需要外科、麻醉科、ICU等多学科的协助共同完成。近几年，医院的发展日新月异，医院教授下来指导的模式下技术飞速发展，而我们也是安安静静的做事，也明白了酒香也怕巷子深的道理，其实不要说隔行如隔山，医院兄弟科室都不知道你会什么你在干嘛。本来也不屑于王婆卖瓜，但是在革命出现悲观论调的时候是应该整几个病例出来的时候了，抽空把七八月份做的治疗总结一下，有ForrestIa到IIb的，也希望得到指点。本来这病例是想留给内镜专家点评一下的，但是本院没有内镜专家，所以勉为其难改为自我点评。以前看人间词话时看到一个有趣的事，王国维以化名的身份为自己的人间词话作序，把自己狠狠的夸了一番，其实当时他的书在当时并没有激起很多的水花。虽然文人可以张扬自大，但是医生必须一如既往的踏实和低调，因为经常面对的是生命，比如此例患者如果止血失败后果不堪设想。相对比较中肯的点评是：该病例的内镜诊治有以下特点：1、资料相对较齐全，从病例到治疗都有资料及图片，有图有真相而不会图样图森破。2、病例典型，休克患者基础病多，出血量大，合并严重心律失常。3、手术过程操作还算成功，首先是急诊内镜下发现十二指肠球部附有巨大血凝块并活动性出血，在用水冲洗后血凝块不脱落视野不算清的情况下，在溃疡的周边使用黏膜下注射1∶0的肾上腺素生理盐水，使溃疡的出血量停止，用水冲洗后明确出血的部位，再行钛夹治疗后确定出血停止，最后经内镜引导留置胃管便于观察病情变化，看得出操作者有一定的内镜操作基础。建议随诊患者及复查内镜。4、在ICU选择了静脉麻醉方法，保证了手术的安全性。5、虽使用了不带副冲水功能的治疗内镜，但手术时间也不算太长。整个诊治过程操作规范，符合诊疗常规。因此，该病例值得一看。据说有人认为离开诗的生活是索然无味面目可憎的，作者觉得没有诗也许病例也会失色不少。所以用清朝大文豪袁枚的一首小诗为这个病例结尾，并有所感触的改动一个字：白日不到处，青春恰自来。苔花如米小，可学牡丹开。虽然春光明媚时百花齐放，但出身卑微的苔花是靠自己生命的力量自强，争得和牡丹花一样开放的权利。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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