毫厘书院正心堂第12期

导读：《金匮要略》是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是运用本书理法提高临床诊治能力的十分重要条件。

金匮要略的辨证方法与临床运用

作者：廖世煌

金匮要略是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是运用本书理法提高临床诊治能力的十分重要条件。笔者认为在学习金匮辨证方法之前，首先要熟悉中医基本的辨证方法,才能更好地理解金匮的辨证方法。

辨证论治的概念与基本方法

一、何谓辨证论治

我认为证字，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和产生病变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能进行正确判断。因此，所谓辨证，就是收集患者的各种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别，从而作出正确的诊断。是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这过程称做理。所谓论治，是根据辨别诊断的结果，包括其病因、病机、病性、部位等制定出治疗方法这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中医诊治疾病，必须具备理法方药。例如，张××，36岁，某公司职员。于年12月21日发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每遇吹风咳嗽加重，伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃脘胀满，嗳气，体倦，舌淡红苔白微腻，脉浮滑等证。根据病人的病史，当时是冬天,气候比较寒冷，不慎着凉，可推断出病因是感受风寒引起，这是证据之一，但是否有风寒之证呢？从问诊得知有恶风症状，咳嗽于吹风以后和晚间加重,且咽喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重，纳呆，嗳气体倦，痰白呈泡沫状，舌苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于里湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健脾除湿。方药止嗽散加苏叶、藿香、神曲、茯苓、川朴等。

应当指出，在临床辨证时对患者的症状，体征，脉象，舌象以及发病的原因，或者治疗变化等都必须细心询问和了解，证据一定要客观、真实，不能有半点虚假，否则就会影响辨证的准确性，自然也就影响疗效。

中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉言在《寓意草》一书所言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定出治法与方药。为什么每一种病可能有多条方子？因为同一种病，在不同人身上，可因人的体质、年龄、性别、时间、季节等等的不同而病情有异，也就是说有不同的病因和病机。故同一种病可有不同的类型，因而治法不一样，方药就肯定有差别了。例如胸痹一病，其证状是“喘息，咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧”。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者，即可怀疑为胸痹，其基本的病机皆为“阳微阴弦”，但不能皆用栝蒌薤白白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者，特别是伴有痰多，舌苔腻者，即原文“胸痹不得卧，心痛彻背者”，强调心痛彻背，则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现“心中痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，即为气滞痰阻，则又需考虑枳实薤白桂枝汤，或人参汤了。

二、辨病与辨证的关系：

每种病都有它的临床特殊表现，包括症状、脉、舌或发病部位等。临床即根据这些特殊表现（或者特征），对患者作出相应病名诊断，这称之为辨病。如《金匮》肺痿病见“脉数（虚）其人咳，口中反有浊唾涎沫”，诊为虚热肺痿。而见咳逆漱胸痛，多唾浊沫，时时振寒，吐脓血腥臭，脉滑数等为特征，诊为肺痈。见胸背痛短气或喘息咳唾，脉沉迟，关上小紧，则诊为胸痹病。辨病是中医辩证中的内容之一。每种病都有其大致相同的证状或病机。凡是患此病者都有这些共同点。这就是所谓的矛盾的共性。肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点；肺痈者都有痰热脓毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同点。胸痹的患者皆有阳微阴弦（盛）胸痛的共同点，故皆可用栝蒌薤白以通阳宣痹。然而正如前面所言，同一种病在不同人身上，可因个人的体质、性别、年龄、居住地、气候等等不同而病情有所区别，病机有异，故症状亦有差别。这种差别就是矛盾的特殊性。根据自然辩证法的规律、任何事物、任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。例如张三、李四、王六，虽然都得了黄疸病，他们的共同特点（即矛盾共性）都是湿热为患，郁于肝脾，皆有目黄、小便黄，皮肤黄为特征。但张三有大便秘结，或不爽，口苦，纳呆体倦呕吐，舌边红苔黄腻，脉滑数等湿热两胜之象。李四则见短气，纳呆，腹胀，大便溏，倦怠，呕恶，舌淡红苔白腻等湿胜热轻之表现。王六则现口干口渴，便秘腹满，小便短少，烦躁失眠，头痛，舌红苔黄，脉弦滑数等热重湿轻等象征。这些即为矛盾的特殊性和个性了。肺痈也有初期、酿脓期和溃脓期即后期等不同，也可有个体的差异，各种病都有这些差异。因此，在这里，病是矛盾的共性；证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。将复杂的症候，首先缩小到某个病的范围内来，此即为辨病过程,然后再进一步在这范围内（根据其脉证、舌等）进行辨别,在不同人身上找出他的个性（矛盾的特殊性）这是辨证过程。针对其特殊性，施予不同治法，方药。所以辨病和辨证是同时进行的，但有先后，先辨病后辨证。这就是为什么《金匮要略》在每篇之首冠于某某病脉证并治的原因。

必须指出，现代医学的病名和中医病名不一样或不一致。这是客观存在的。中医多数病名不是以解剖、病理、实验室检查和辅助检查为依据。中医一个病，可包括西医几个病；西医一个病也可以包括中医几个病。这是因二者的学术理论不同所致。因此在临床过程中可将两种病名分开。除非特殊情况。例如《伤寒论》有太阳病、阳明病、少阳病等；《温病》有春温、风湿、暑湿、湿温等；《金匮》有痉病、胸痹病、心痛病、痰饮病。现代医学没有这些病名。二者一时难于求得统一。但有时也可互相参考，如胸痹与心绞痛（冠心病）等。中医的辨病与西医的辨病是不同的。西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学等基础上进行的。它必须借助于临床表现，实验室检查和其它多种辅助检查等为依据来明确诊断。从这一点意义上来说其诊断相对明确。因其辨病比较细致具体，特异性较强，故治疗起来针对性较强。中医的辨病多建立在经验的基础上，其诊断往往凭借临床表现，含症候、病因、舌、脉以及一些触诊等。因此显得比较粗糙。比如，胃脘痛，中医往往凭患者的症状（含舌、脉）和部位切诊（触诊）等来作出诊断。而胃脘痛的诊断则较为笼统，究竟是胃十二指肠溃疡抑或慢性胃炎，或神经官能证或其它病所致，则不能更进一步明确。

三、辨证论治的方法与步骤

中医诊治疾病的方法很多，理论方面，从大处着眼，有《伤寒论》六经辨证法；有《金匮》的脏腑经络辨证法；有《温病学》的卫气营血、三焦辨证法等三种。但有的人学了这三本书，而且也熟悉其中内容，但到了临床上则茫然不知所措，疗效平平。笔者认为其原因之一就是未掌握辨证论治的方法，如果掌握了这些方法，辨证准确，立法处方得当，大多能得心应手。辨证就是如何认识疾病，论治是如何立法处方。个人体会到，初学临床，必须熟悉或掌握两种基本方法：一是抓主证，明兼证法；二是综合思维法。这两种方法熟悉掌握了，运用以上三种理论自然容易得多了。

（一）抓主证，明兼证法

这种方法的第一步首先明确病人的主证是什么，其特征是什么，部位在哪。有无明确的原因。通过辨别主证，可以得出一个初步的印象；第二步应问明其它兼证有哪些，包括望舌质舌苔，触诊及脉象等，从而也可以得出第二个初步印象；第三步，将以上二者的初步应像结合起来进行归纳分析，看看二者有没有联系，有否相关，还是各自独立；最后进行归纳，得出诊断。例一，患者主诉发热。从患者主诉中应该清楚，发热有外感，有内伤，故必须问清楚，发热的时间、特点。如果发热一周左右，其发热的时间多是在午后2点至晚上10点左右为甚，继而逐渐退去。发热时虽然有微汗出，但热不退。从以上两点，我们对这发热有个初步印象：外感风湿发热或阳明发热。因为《金匮》湿病中有“发热日晡剧者，名风湿,此病伤于汗出当风或久病取冷所致”之辨：但伤寒阳明发热也是日晡潮热。第二步必须针对这两点即进行问诊问得患者在发热时有恶风，肌肉酸软，关节微痛，和身体沉重等兼证。这些症状说明风湿在表，湿注关节，但病者又见食欲不振，食后腹胀，腹中隐痛，大便不爽，小便黄短，舌淡红苔黄腻，脉细滑等症，这些又与风湿在表证不符合了。而是里湿有热之象。第三步，综合归纳以上第一印象为风湿在表，阳郁化热；第二印象，里湿化热气滞；诊断：湿病（风湿在表，里有湿热）。第四步立法：疏风宣肺除湿兼清热利湿行气，第五步处方：麻杏苡甘汤合三仁汤加减。

麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、滑石、藿香、白蔻仁、厚朴、神曲、茯苓、黄芩、桑枝。

为了便于理解和记忆，可用下面得方法表示：

黄XX,女,55岁。年5月8日初诊,主诉发热反复半月。半月前因感冒发热,恶寒,头痛咽干咽痛,曾腹银翘散加减数天无效,改用先锋VI静脉滴注4天仍发热不减,反增恶心呕吐,纳呆,短气,懒言,头晕,上腹及胁下胀满不适。每于午后约2PM起先怕冷,后发热,T39—39.5C,口苦咽干,小便短赤,舌边红苔黄,脉弦数。

第一步：从主证辨：发热

时间：二周——因感冒,考虑多为外感发热

特点：中午后开始热，每天如此,体温39—39.5，——发热有定时，可能少阳病？

先恶寒后发热—寒热往来---少阳病

第二步：从兼证辨：

头晕-----风或热邪在上

体倦短气——气虚兼湿

食欲不振——脾虚不运

胸胁胀满—少阳气机郁滞

欲吐——湿阻气滞,胃气上逆

口苦咽干——肝胆(少阳)郁热

小便短赤——湿邪化热

舌红——里热

苔腻黄白相间——里湿化热

脉弦数——肝胆郁热

纵合以上一、二应象

第三步：诊断：少阳发热

第四步：立法：和解少阳调理肝胃

第五步：方药：小柴胡汤加减(和解少阳,疏肝清热健脾和胃)

柴胡法半夏甘草黄芩太子参生姜大枣枳壳神曲藿香茯苓

(二)综合分析辨证法

由于疾病病因复杂，病情千变万化，病人的临床表现也显得复杂多变，因此用一种方法辨证不能完全适应临床需要，伤寒论、金匮要略、温病学，就是根据产生疾病的病因不同，病理变化不一，以是用不同的方法和理论进行辨别、诊断和治疗。故六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血及三焦辨证是从不同的角度去认识和治疗疾病的。特别是病情复杂，症状繁多的情况下，病者难于知道究竟什么是最痛苦的，总感觉全身是病，说不出哪些是主要的，哪些是次要的。医者也难于从中明确其主症与兼证，或者纵使有主症但难于从主症中区别寒热虚实者。这时就必须全面分析，从数个和更多的症状中进行归纳分析，才能确定其性质。综合分析法是指患者症候较多，主证难明的情况下或凭主证难于预测病情时，综合各种症状，舌脉等进行分析、归纳，然后明确其病变所属的脏腑经络，结合六经辨证、卫气营血、三焦辨证，再作出病名或病情的属性诊断，然后立法处方。为了便于掌握方法，特用下面形式表示：

举例：

腹部阵发隐痛一周——可能新感湿邪

大便溏而不爽——里湿化热

胃腹胀满——湿阻气滞

食欲不振——脾胃虚弱

嗳气——气不下行，上逆

小便黄短——下焦湿热

睡眠不佳——湿热熏蒸，影响心神

脉滑数——湿热

舌边红苔黄腻——舌红为热，苔黄腻为湿热

腹部按证软,无拒按无包块——无血瘀无痰食。

诊断：病名：湿病(纵合以上脉证)症型：胃肠湿热内阻气滞

治法：健脾利湿清热行气。

方药：藿朴夏苓汤合黄芩滑石汤加减（藿香、川朴、云苓、黄芩、滑石、枳壳、救必应、白芍、火炭母）。方中藿香川朴枳壳芳香化湿行气;云苓苡仁健脾利湿；救必应火炭母清热利湿

例如,一刘姓患者，女，23岁,年7月8日初诊。因心悸心慌，失眠，全身浮肿，四肢关节肿痛反复发作大半年入院。入院后经各种检查，诊为1、类风湿关节炎；2、甲状腺机能亢进症，经抗风湿药、抗甲状腺药治疗效果一般。入院第三周邀余会诊，问之何苦？自认为短气乏力，心悸失眠与四肢关节肿痛同样感到痛苦。象这种病因不太明显，症状多，主证难于明确者，笔者采用脏腑经络辨证法进行综合分析辨证。首先从辨病开始，明确了患哪些病后，再进一步综合分析其脉证进行辨证。因患者有四肢关节肿痛。故可诊为痹症（历节病）。又因患者颈部肿大，心慌心悸，失眠，短气乏力。故又诊断为瘿气，虚劳。就以上三个病证我作了综合分析：多关节肿痛，皮色不变，局部无明显的灼热感，按之不热，无游走性，症为寒湿之象；食少，短气,体倦乏力，短气易汗,四肢轻度凹陷浮肿，大便溏，舌暗红苔白腻，乃脾虚气弱水湿浸淫痹阻并流于关节之象。心慌心悸，失眠，咽喉微痛，脉沉细数，心烦易怒,此乃肝心阴虚内热之征；颈肿大为痰阻血淤气滞。综合分析上述情况，其病机为脾虚气弱湿邪闭阻，肝心阴虚兼内热之病，治当补中益气，健脾利湿兼养肝清热,除原来口服通痹灵、通痹合剂（均为中药制剂），瘿气灵外，用太子参、黄芪、汉防己、白术、茯苓、薏苡仁、神曲、柏子仁、五味子、酸枣仁、丹参、蒲公英、连翘。七剂，一日一剂，水煎服。一周后复诊，以上诸症，明显改善，药证相符，效不更方，再服一周后短气乏力、关节痛、下肢浮肿及食欲睡眠均明显好转，此后均于本方随症作少许增减，四周后能下地行走散步，甲状腺功能检查，T3、T4、FT3、FT4均正常，ESR（血沉）、RF(类风湿因子)检查均比原来下降大半,此后守方随证调整出入服至第八周后出院，继续中药调理半年,一年后随访，病情稳定，未见明显反复。

（未完待续）

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