（一）、胃、十二指肠溃疡

[临床与病理]胃、十二指肠溃疡是常见疾病，好发于20-50岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。胃溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，其直径多为5-20mm，深为5-10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔，与网膜、胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。溃疡常单发，少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡成为复合型溃疡。本病的临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点。严重者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。[影像学表现]1．溃疡病的X线表现可归纳为两类：直接征象，溃疡本身的改变；间接征象，溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变。（1）胃溃疡胃溃疡的直接征象是龛影，多见于小弯，其切线位呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征，依其范围有不同的表现：①粘膜线：为龛影口部一条宽1-2mm的光滑整齐的透明线；②项圈征：龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈；③狭颈征：龛影头部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀性纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄，是良性溃疡的又一特征。胃溃疡引起的功能性改变包括：（1）痉挛性改变，表现为胃壁上的凹陷（又称切迹），小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹。胃窦痉挛和幽门痉挛也很常见；（2）分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液面；（3）胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。此外，龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转和愈合时，功能性改变也常随之减轻或消失。胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近，形成“蜗牛胃”。也可以是使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。胃溃疡还有一些特殊表现：①穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1厘米，龛影周围常有范围较大的水肿带；②穿孔性溃疡：龛影很大，如囊袋状，其中常出现液面和分层现象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡所特有；③胼胝性溃疡：龛影较大，达1.5-2cm，深度一般不超过1cm，龛影口部常有一圈较宽的透明带，边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。（2）十二指肠溃疡十二指肠溃疡绝大部分发生在球部，占90％以上。球部腔小壁薄，溃疡易造成球部变形，X线检查易于发现。球部溃疡常较胃溃疡小，直径多在4-12mm，大都在后壁和前壁，因此该龛影轴位像上近似火山口，表现为类圆形或米粒状密度增高影，其边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带，或有放射状粘膜纠集。可以是单个或多个。龛影通常使用加压法和双重造影法才能显示。许多球部溃疡不易显出龛影，但如有恒久的球部变形，也能做出溃疡的诊断。球部变形主要是由于痉挛、疤痕收缩、粘膜水肿和所致，可以是山字形，三叶形，葫芦形等。有时在变形的球部仍可显示龛影。球部溃疡愈合后龛影消失，变形可继续存在。此外，球部溃疡还可出现一些其它征象：①激惹征：表现为钡剂到达球部后不易停留，迅速排出；②幽门痉挛，开放延迟，③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等。也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱、迂曲等；④球部有固定压痛。2．胃溃疡的超声检查表现：胃壁局限性增厚，增厚胃壁顶端呈小凹陷型改变，有时呈典型“火山口”状。凹陷表面回声增强、周围结构回声减低。[诊断与鉴别诊断]：见胃癌一节（二）、胃癌[临床与病理]胃癌是胃肠道最常见的肿瘤，好发于40-60岁。可发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。按胃癌的大体形态将胃癌分为三型：①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）：癌瘤可向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花状，常有糜烂，与周围有明确的分界；②浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；③溃疡型：癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。临床表现主要是上腹部疼痛，不易缓解，吐咖啡色血液或有柏油便，可以摸到肿块或发生梗阻症状。[影像学表现]胃癌X线造影表现（1）胃癌的X线表现与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现：①充盈缺损，形状不规则，多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见于蕈伞型癌；③龛影，多见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见及结节状和指压迹状充盈缺损，以上表现被称为半月综合征；④粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤区蠕动消失。不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性，不再赘述。（2）早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌的定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小和有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本类型，尚有混合型。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆型突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙。双重法及加压法显示为小而不规则的充盈缺损，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）：肿瘤表浅，平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例境界清楚。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型须在良好的双重造影像及加压像上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵状和融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。早期胃癌的诊断需要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。2．胃癌CT和MRI表现：CT或MRI检查胃须注意一定要用对比剂或清水将胃充分扩张才能观察胃壁正确厚度。CT或MRI表现直接反映了肿瘤的大体形态。肿块型可见向胃腔内突出的息肉状肿块。浸润型表现为胃壁增厚，其范围可局限也可呈弥漫性。溃疡型则表现为在肿块的表面有不规则的凹陷。CT或MRI检查的重要价值还在于直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移的情况。如果胃周围脂肪线消失指示肿瘤已突破胃壁。3．超声表现：经腹壁超声检查对早期胃癌没有意义。中、晚期胃癌可表现为胃壁异常增厚（大于1.5cm），呈非均质的低回声、形态不规则隆起，胃壁的多层清晰结构被破坏。根据不同形态可分别表现为突入胃腔的菜花样肿块的肿块型；弥漫胃壁增厚的浸润型；增厚胃壁表面由溃疡形成凹陷的溃疡型。[诊断与鉴别诊断]胃良、恶性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正确的结论。胃良性溃疡与恶性溃疡X线鉴别诊断：良性溃疡；恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光滑整齐；不规则，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外；位于轮廓之内龛影周围和口部粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等、粘膜皱襞向龛影集中直达龛口；指压迹样充盈缺损，有不规则环堤，皱襞中断、破坏附近胃壁柔软，有蠕动波；僵硬、峭直、蠕动消失。

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